Легионеллез (болезнь легионеров)

Легионеллез (болезнь легионеров) – причины, симптомы, лечение

Лэгионеллез – это заболевание, вызываемое бактериями легионеллы, которое встречается в водоемах и во влажных условиях. Заразиться им можно при вдыхании зараженной воды, при этом заразиться от больного человека практически невозможно. Легионеллез сначала проявляется гриппоподобными симптомами, но на следующей стадии болезни к ним присоединяются, например, рвота, диарея и затрудненное дыхание. Немедленное лечение чрезвычайно важно.

Легионеллез – это заболевание, вызываемое бактериями, принадлежащими к роду Legionella, в основном Legionella pneumophila . Название болезни происходит от того, что первый случай заражения среди ветеранов войны был зарегистрирован в 1976 году в Филадельфии, где проходил Съезд Американского легиона.

Среди участников съезда была эпидемия пневмонии с высокой смертностью. Тогда заболело 186 человек, из них не менее 30 умерли. Уже в декабре этого года в гистопатологических образцах одного из погибших была обнаружена ранее неизвестная бактерия под названием Legionella pneumophila. Источником заражения оказалась зараженная система кондиционирования воздуха в отеле.

Заболевание, вызываемое Legionella pneumophila , сейчас наблюдается во всем мире, в том числе в России. Легионеллез чаще всего возникает в виде эпидемии. Подсчитано, что от 1 до 15% внебольничных случаев пневмонии и до 50% внутрибольничных случаев могут быть вызваны Legionella pneumophila. Однако вполне вероятно, что большинство инфекций остаются невыявленными, особенно у детей.

Возникновение бактерий легионеллы

Заболевание вызывается грамотрицательными бактериями рода Legionella . Первоначально эти бактерии были описаны как патогенные для амеб, но только в 1977 году они были описаны как патогены также для человека. Легионелла встречается по всему миру и широко распространена в природе.

Они появляются в:

• естественные водоемы (озера, реки, ручьи) и искусственные (пруды, бассейны, пруды), особенно содержащие ил или донные отложения,
• в горячих источниках,
• влажная почва.

В естественной среде они составляют менее 1% от общей бактериальной популяции и не представляют гигиенической угрозы, но могут легко колонизировать:

• сети водоснабжения,
• устройства для кондиционирования воздуха,
• приспособления для купания (например, гидромассажные ванны, душевые),
• фонтаны
• автомойки,
• бытовые и промышленные градирни,
• инструменты с водяным охлаждением (станки, сверла, а также стоматологические устройства),
• садовые оросители и т. д.

Колонизации способствуют отложения и ржавчина в трубах и резервуарах для воды. Эти бактерии устойчивы к хлору и высоким температурам (до 60 ° C). Оптимальные условия для роста легионелл возникают в водоемах с температурой воды 20-50 ° С.

Существованию Legionella способствует присутствие в воде водорослей и простейших (инфузорий и амеб) , в которых бактерии размножаются и могут оставаться в споре в своих спорах (например, зимой), чтобы активироваться вместе с клеткой-хозяином.

Помимо простейших, росту бактерий также способствует наличие отложений, богатых минеральными и органическими компонентами, а также бактерий рода Flavobacterium, Pseudomonas, Alcaligenes и Acinetobacter . Эти бактерии, присутствующие в водоемах, выделяют в окружающую среду различные вещества (например, L-цистеин), что способствует росту и внеклеточному размножению легионелл.

В больницах наибольший риск представляет медицинское оборудование, ополаскиваемое нестерильной водой :

• респираторы,
• ингаляторы,
• катетеры,
• стоки
• аппарат для спирометрии и эндоскопии.

Также были сообщения о заражении легионеллой при промывании открытой послеоперационной раны некипяченой водопроводной водой.

Легионеллез – виды бактерий

Род Legionella насчитывает более 50 видов, по крайней мере 24 из которых связаны с инфекциями человека. К видам, которые чаще всего вызывают пневмонию, относятся:

• Легионелла пневмофила,
• L. micdadei,
• L. bozemani,
• L. dumoffi,
• L. gormani,
• L. longbeach.

Legionella pneumophila вносит основной вклад в болезнь легионеров, тяжелую форму острой пневмонии . Выделено 14 серотипов этой бактерии, хотя инфекции в основном вызываются серотипом 1 (80-90% случаев пневмонии). Воздействие этих бактерий является обычным явлением, и каждый может заразиться инфекцией, но инфекции в основном поражают людей с ослабленным иммунитетом.

L. pneumophila является внутриклеточным патогеном – он проникает в клетки-хозяева и размножается в них, в основном в моноцитах и ​​макрофагах, включая макрофаги легких, а также в клетках альвеолярного эпителия. Благодаря способности продуцировать специфические белки, бактерии избегают разрушения макрофагов внутри клеток и ослабляют воспалительную реакцию, а секретируемые бактериями экзотоксины (включая гемолизины и цитотоксины) разрушают инфицированные ткани. Бактерии, проникающие в альвеолы, вызывают сильное воспаление легких.

Легионеллез – пути заражения и формы заболевания

Заражение происходит при вдыхании аэрозоля, образованного из загрязненной воды, или при удушении водой, содержащей бактерии . Риск заражения от другого человека практически отсутствует, поскольку важной эпидемиологической особенностью бактерий Legionella является тот факт, что они наиболее заразны при вдыхании вместе с клетками простейших, в которых они живут. Покинув клетку-хозяин, эти бактерии становятся более чувствительными к химическим веществам и факторам окружающей среды, таким как температура или концентрация кислорода. Простейшие являются хозяевами не только Legionella , но и многих других патогенных микробов, в т.ч. из рода Mycobacterium, Vibrio, Pseudomonas. Так что их можно сравнить с «троянскими конями», которые заносят в организм человека целый спектр болезнетворных микроорганизмов.

Легионеллез может принимать:

• легочная форма, известная как болезнь легионеров
• легкая внелегочная форма, называемая лихорадкой Понтиак
• тяжелая внелегочная форма.

Симптомы легионеллеза

Обычно первые признаки инфекции можно наблюдать через 2-10 дней после контакта с зараженной водой. Инкубационный период заболевания при легочной форме составляет в среднем 5-6 дней, у лиц с ослабленным иммунитетом – до 3 недель. При лихорадке Понтиак первые симптомы появляются примерно через 36-48 часов.

При легочной форме симптомы изначально напоминают грипп:

• высокая температура> 39 ° C,
• сильная головная боль,
• боль в мышцах
• сухой кашель,
• озноб.

Симптомы появляются на более позднем этапе, а именно:

• нарушение дыхания,
• боль в груди ,
• замешательство, измененное сознание
• водянистая диарея
• рвота,
• разлитые, сильные боли в животе при надавливании,
• кровь можно увидеть в кале и мокроте,
• брадикардия возникает у пожилых людей.

Однако известно множество случаев гораздо более легкого течения болезни, когда описаны только головные боли, боли в мышцах и лихорадка. Для болезни легионеров характерно отсутствие насморка, боли в горле или насморка.

Легкая внелегочная форма, также известная как лихорадка Понтиак, поражает 80-90% людей, подвергшихся инфекции, легочного поражения не наблюдается, и ее течение напоминает обычный грипп:

• резкое повышение температуры тела,
• чувствую себя разбитым
• слабость,
• озноб,
• головные боли,
• мышечные и суставные боли,
• инфекции верхних дыхательных путей – изменения слизистой оболочки горла и гортани,
• утомительный, сухой, непродуктивный кашель,
• медленный стул
• боль в животе,
• тошнота.

Все эти симптомы исчезают через несколько дней, не оставляя необратимых последствий. Механизм патогенеза и передачи лихорадки Понтиак еще недостаточно изучен.

При тяжелом внелегочном заболевании бактерия поражает ткани и органы, отличные от легких, и эта форма обычно возникает у людей с ослабленным иммунитетом. Внелегочное присутствие Legionella может быть связано с распространением бактерий из легких, пищеварительной системы или прямой инфекцией, например, у послеоперационного раненого пациента. В литературе описаны случаи заражения внутри:

• гайморовая пазуха ( L. pneumophila ),
• кожа – кожный абсцесс ( L. micdadei ), легочная дисперсия,
• мозг – абсцесс мозга ( L. jordanis ),
• кишечник, печень, почки, селезенка,
• брюшина ( L. pneumophila sg 1), возможно, инфекция полости рта,
• раны бедра ( L. pneumophila sg 4), контакт с водой,
• сердечная мышца ( Legionella spp .),
• перикард (присутствие L. pneumophila в перикардиальном выпоте), легочная дисперсия,
• артериовенозная фистула ( L. pneumophila sg 1), легочная дисперсия,
• почки – пиелонефрит с абсцессом ( L. pneumophila sg 4), легочная дисперсия,
• вокруг ануса – перианальный абсцесс ( L. pneumophila sg 3), контакт с водой,
• эндокард после имплантации искусственного клапана ( L. pneumophila sg 1, L. dumoff ),
• рана грудины – контакт с водой.

Легионеллез – осложнения

Отсутствие надлежащего лечения или слишком поздно начатое лечение приводит к множеству осложнений. При тяжелом легионеллезе осложнения включают:

• абсцесс легкого , эмпиема плевры,
• синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания,
• септическое состояние у пациентов с ослабленным иммунитетом, в т.ч. после трансплантации почки или сердца,
• нарушение дыхания,
• шок
• острая почечная недостаточность, требующая диализа (протеинурия, азотемия и гематурия).

Смертность зависит от формы заболевания. При легких внелегочных заболеваниях смертей практически нет , тогда как при полномасштабных легочных эпидемиях смертность при госпитальных эпидемиях составляет 30-50%, при спорадических (не во время эпидемий) 10-15%, у людей с ослабленным иммунитетом 20-25%, в пожилом возрасте около 10-15%.

Легионеллез – факторы риска заболевания

К настоящему времени подтверждено множество эпидемий легионеллеза во всем мире . Во время самых крупных из них, в т.ч. В Филадельфии (США), Мурсии (Испания) или на выставке цветов в Нидерландах заболело только около 1% всех, кто подвергся воздействию бактерий. На основании исследования было установлено, что скорость и интенсивность симптомов зависят от количества абсорбированных бактерий и вирулентности штамма, а также от индивидуальной устойчивости организма к атаке патогена.

Среди факторов, способствующих заболеванию легионеллезом, также выделяют:

• пол – вдвое, а по мнению некоторых авторов, риск развития заболевания у мужчин даже в три раза выше, чем у женщин,
• иммунный статус – люди, страдающие заболеваниями иммунной системы, особенно уязвимы перед болезнями и тяжелым течением болезни,
• хронические заболевания легких, например астма,
• длительная терапия кортикостероидами,
• тяжелые раны, например, послеоперационные раны,
• курение
• алкоголизм,
• возраст старше 50 лет,
• пребывание в помещениях с кондиционированием воздуха в общественных зданиях или зданиях, где проживает много людей,
• низкие стандарты инфраструктуры – устаревшие системы водоснабжения, неочищенное кондиционирование. В 2001 году зараженная вода из градирни муниципальной больницы в Мерсии (Испания) вызвала крупнейшую в истории эпидемию легионеллеза (449 подтвержденных случаев). Считается, что бактерии Legionella, присутствующие в каплях воды, выбрасываемых из градирен, являются причиной как минимум 28% всех случайных случаев легионеллеза;
• работа или квартира на крупных стройках,
• долгие путешествия, особенно в тропические страны.

Легионеллез – как его предотвратить?

Для профилактики легионеллеза:

• нейтрализовать источник инфекции – не реже двух раз в год очищать водоемы от отложений, ила и ржавчины во всех медицинских, климатических, санитарных и рекреационных устройствах (бассейны, фонтаны),
• очистить увлажняющие устройства от осадка и заливать их только стерильной водой,
• при необходимости снизить влажность воздуха,
• избегать вдыхания аэрозолей воды из фонтанов и купания в загрязненных природных и искусственных водоемах,
• используйте только стерильную воду для мытья медицинского оборудования, а также для промывания ран,
• позаботьтесь об общем иммунитете организма, в том числе летом (правильное питание, избегание стрессов, достаточная продолжительность сна, регулярные физические нагрузки).

Легионеллез – визит к врачу и анализы

Появление симптомов заболевания, упомянутых в предыдущей главе, должно побудить вас как можно скорее обратиться к врачу. Нет типичных клинических признаков, позволяющих отличить легионеллез от инфекций, вызванных инфицированием другими патогенами.

В целом легионеллез подозревают при:

• заболевание возникает летом,
• болезнь касается мужчины в расцвете сил,
• симптомы тяжелой пневмонии
• заболевание сопровождается симптомами со стороны нервной системы – головокружением или галлюцинациями,
• есть симптомы со стороны пищеварительной системы, то есть диарея, нарушения функции печени,
• наблюдается гипонатриемия и гематурия.

Легионеллез следует дифференцировать от:

• пневмония различной этиологии,
• острый респираторный дистресс-синдром,
• брюшной тиф
• воспаление мозговых оболочек,
• лептоспироз,
• состояние после интоксикации.

Пациенту сдают биохимические анализы крови, которые показывают пониженную концентрацию натрия и повышенную концентрацию ферментов печени – АСТ и АЛТ. В мазке крови лимфопения.

Методы, которые позволяют идентифицировать возбудителя и подтвердить инфекцию Legionella pneumophila, включают:

• Тестирование антигена L. pneumophila в моче – самый быстрый метод, дающий возможность получить положительный результат и подтвердить инфекцию даже после проведения антибактериальной терапии. Ограничение метода заключается в том, что эти тесты могут определять только антиген L. pneumophila серотипа 1 ,
• прямой иммунофлюоресцентный тест из мокроты , плевральной полости или бронхоальвеолярного лаважа, позволяющий обнаруживать бактерии непосредственно в препарате из клинического материала,
• культуры клеток, включающие выделение и идентификацию Legionella pneumophila из крови (редко положительный результат) или из секретов дыхательных путей (трансстрахеальный аспират, бронхоальвеолярный лаваж, плевральная жидкость, биопсия легких, мокрота),
• определение титра антител в острой фазе заболевания и в фазе выздоровления, подтверждением легионеллеза является разовое повышение (вероятный случай) или как минимум четырехкратное увеличение титра антител против Legionella pneumophila в сыворотке крови пациента,
• определение ДНК легионелл в клинических образцах молекулярными методами.

Кроме того, пациентам проводят рентгенологические исследования и компьютерную томографию грудной клетки с высоким разрешением, которые показывают воспалительные инфильтраты в легких. Исчезновение инфильтратов происходит примерно через десяток недель после клинического выздоровления пациента.

Лечение легионеллеза

При лечении легионеллеза используются антибиотики группы макролидов:

• эритромицин,
• кларитромицин,
• рокситромицин.

В качестве альтернативы можно использовать рифампицин в сочетании с другими антибиотиками, а также триметоприм с сульфометоксазолом.

Следующие действия не эффективны:

• пенициллин,
• цефалоспорины
• некоторые аминогликозиды.

Рекомендуемое время лечения – 2 недели , а для людей с иммунодефицитом – 3 недели.

Библиография

• Дарби Дж., Бизинг К., Может ли это быть Легионелла? , Австралийский семейный врач, Том 37, No. 10 октября 2008 г.,
• Diederen BM, de Jong CM, Kluytmans JA, van der Zee A, Peeters MF, Обнаружение и количественная оценка ДНК Legionella pneumophila в сыворотке: отчеты о случаях и обзор литературы, J Med Microbiol. 2006 Май; 55 (Pt 5): 639-42,
• Магдзик В., Нарушевич-Лесюк Д., Зелиньски А., Инфекционные и паразитарные болезни – эпидемиология и профилактика, Альфа-медика Пресс 2004,
• Mrozińska M., Пневмония, вызванная Legionella pneumophila (LP) у трех детей – клинический случай, Przegląd Epidemiologiczny 2005: 59: 851-857,
• Ньютон Х.Дж., Анг Д.К., ван Дриель И.Р., Хартланд Э.Л. , Молекулярный патогенез инфекций, вызываемых Legionella pneumophila, Clin Microbiol Rev. 2010 апр; 23 (2): 274-98,
• Палусинска-Шиш М., Цендровска-Пинкош М., Встречаемость и патогенность бактерий из семейства Legionellaceae, Postępy Hig Med Exper. (онлайн), 2008; 62: 337-353,

Воробьева Марина

Невролог высшей квалификационной категории (стаж работы 14 лет), врач нейрофункциональной диагностики (стаж работы 12 лет); автор научных публикаций по вертеброневрологии; участникнаучных конференций по неврологии и функциональной диагностике всероссийского и международного значения.

bolnica74.ru/vrach-nevrolog