Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность – симптомы, лечение, диета

Хроническая почечная недостаточность – это ухудшающееся, но необратимое состояние, которое препятствует работе почек. Их важнейшие функции: фильтрация крови и удаление из нее вредных веществ, а также регулирование электролитного баланса организма. Основные причины заболевания – сахарный диабет и артериальная гипертензия. Как проявляется хроническая почечная недостаточность и какое лечение предложит нефролог?

Хроническая почечная недостаточность (сокращенно PNN) – это прогрессирующее и необратимое нарушение функции почек. По степени повреждения делится на несколько видов. Параметр, который используется для мониторинга повреждения, – это СКФ или скорость клубочковой фильтрации. На практике оценка клиренса креатинина (скорость клиренса данного вещества плазмы за единицу времени) используется для определения СКФ.

Почки – функции

Почки – это пара органов, расположенных в брюшной полости, которые играют важную роль в организме. Почка состоит из:

• корковая часть,
• коренная часть,
• плоть
• сумки.

Основным функциональным элементом почки является нефрон, состоящий из клубочка и спирали. Самая важная роль почек – фильтровать кровь и удалять из нее вредные вещества (создавая мочу). Они также регулируют баланс электролитов в организме . Основные электролиты в организме – это натрий и калий, даже незначительное нарушение их концентрации приводит к очень серьезным последствиям.

Почки также производят много важных веществ, таких как:

• эритропоэтин,
• активная форма витамина D.

Эритропоэтин – это соединение, ответственное за образование красных кровяных телец (эритроцитов). Витамин D отвечает за правильный метаболизм кальция – основного компонента костей, который также играет важную роль в сокращении мышц.

Хроническая почечная недостаточность – стандарты СКФ

Креатинин – это соединение, вырабатываемое мышцами, оно не всасывается нигде в организме и полностью выводится почками, поэтому измерение его секреции указывает на функцию почек. Нормальная СКФ у взрослого составляет 90-120 мл / мин / 1,73 м ² . Критерием диагностики хронической почечной недостаточности является СКФ менее 90 мл / мин / 1,73 м ² . В связи с уменьшением СКФ PNN мы делимся на:

• Ранняя (латентная) PNN – СКФ 60-89 мл / мин / 1,73 м ²
• ХПН умеренная (выровненная) – СКФ 30-59 мл / мин / 1,73 м ²
• Тяжелая (несбалансированная) PNN – СКФ 15-29 мл / мин / 1,73 м ²
• Конечная стадия (уремия) – СКФ <15 мл / мин / 1,73 м ²

Хроническая почечная недостаточность – причины и факторы риска

Наиболее частые причины хронической почечной недостаточности:

1. Диабетическая нефропатия – в результате хронического высокого уровня сахара в крови, который возникает при диабете, происходит прогрессирующее поражение почек (нефропатия). Это наиболее частая причина хронической почечной недостаточности (из-за очень большого числа случаев диабета в обществе).

2. Гипертоническая нефропатия – хроническое артериальное давление со временем повреждает структуру почки, что приводит к ее дисфункции.

3. Кистозная болезнь почек – это генетически обусловленное заболевание, характеризующееся наличием многочисленных кист в почках . Кисты – это аномальные заполненные жидкостью пространства, которые могут присутствовать в почках (но также и в других органах) и приводить к нарушению их функции.

4. Гломерулопатии – это заболевания клубочков, вызванные различными факторами.

5. Хроническая тубулоинтерстициальная болезнь почек – заболевания, поражающие интерстиций и почечные канальцы, вызываемые, в частности, некоторыми лекарствами и бактериями.

Двумя наиболее важными факторами риска являются:

• сахарный диабет,
• гипертония.

Почти у каждого пятого человека с диабетом развивается диабетическая нефропатия, которая приводит к хронической почечной недостаточности. Число людей, страдающих гипертонией, огромно, и у многих из них в будущем может развиться PNN. Всем людям (не принадлежащим к группам риска) рекомендуется проверять функцию почек не реже одного раза в год, а людям из группы риска – каждые шесть месяцев сдавать анализ мочи.

Хроническая почечная недостаточность – симптомы

Симптомы заболевания зависят от стадии ХБП, то есть степени поражения функции почек, в которой в данный момент находится пациент. Они могут быть неспецифическими из-за сложной функции почек и возможного поражения многих систем и органов. Однако часто на начальных стадиях преобладают симптомы основного заболевания (см. Раздел « Причины заболевания » ), которое привело к PNN.

Общие симптомы, возникающие в результате действия вредных веществ на весь организм:

• слабость,
• усталость,
• падение температуры тела,
• снижение устойчивости к инфекциям.

В начале развития хронической почечной недостаточности внимание пациента может быть сосредоточено на симптомах, связанных с нарушением концентрации мочи . Это (в скобках указаны названия, используемые в медицинской литературе):

• выделение чрезмерного количества мочи , в среднем более 3 литров в день, называемое полиурией (полиурия),
• мочеиспускание на ночь (никтурия), однократное мочеиспускание на ночь считается нормой,
• больше ночных походов в туалет следует обратить внимание
• чрезмерная жажда (полидипсия).

По мере того, как PNN продолжает прогрессировать, добавляются симптомы, связанные с нарушением секреции, наиболее важным из которых является анемия (дефицит эритропоэтина, вызывающий уменьшение количества красных кровяных телец), которая может проявляться:

• общее ослабление организма,
• усталость,
• бледность кожи и слизистых оболочек.

Ионные нарушения и задержка воды в организме, которые связаны с развивающимся нарушением функции почек, приводят к гипертонии, т. Е. Артериальному давлению выше 140/90 мм рт.ст., и отекам, чаще всего в области лодыжек.

Хроническая почечная недостаточность – осложнения

В развитой PNN уремические токсины начинают поражать другие органы и системы:

Кожа – многие симптомы включают зуд (из-за накопления уремических токсинов в коже), приводящий к царапинам и порезам, бледность кожи (анемия).

Пищеварительная система – есть проблемы с аппетитом (потеря аппетита):

• тошнота,
• рвота,
• нарушение вкуса
• боль в животе.

Характерным симптомом, который присутствует при очень запущенной РН, является уремический запах изо рта (запах аммиака).

Система кровообращения – это прежде всего прогрессирующая сердечная недостаточность и упомянутая выше артериальная гипертензия.

Неврологические симптомы (вызванные поражением нервной системы уремическими токсинами), важнейшими из которых являются:

• головные боли,
• нарушения сна,
• мышечный тремор,
• болезненные мышечные спазмы,
• паралич (невозможность двигать конечностями на одной стороне тела).

На последней стадии почечной недостаточности может наблюдаться значительное накопление вредных веществ, которое перерастет в состояние, называемое уремической комой ; он характеризуется в первую очередь потерей сознания, опасен для жизни и требует немедленной помощи специалиста.

Система движения – расстройства, вызванные в основном дефицитом активного витамина D, вызывающими дефицит кальция: боли в костях, мышечные боли, спонтанные переломы костей, мышечная слабость и атрофия.

Прогрессирующее поражение почек вызывает нарушение их работы в следующих областях:

Нарушение фильтрации почек

Большинство заболеваний почек приводят к постепенной потере нефронов, перегружая другие (поскольку их меньше, они должны фильтровать больше, чем нормальная кровь). Со временем все меньше и меньше сгустков могут нормально функционировать, и нарушение функции почек прогрессирует. По мере развития PNN вещества начинают накапливаться в крови и обычно выводятся почками, вызывая повреждение организма. уремические токсины. В крови повышено содержание мочевины, мочевой кислоты и креатинина – веществ, вырабатываемых в организме и выводимых почками. Повышенный приток крови к неповрежденным клубочкам вызывает нарушение концентрации мочи, что вызывает ряд симптомов.

Ионные возмущения

Во время PNN также наблюдаются нарушения концентрации ионов. Чаще всего нарушается выведение натрия, и избыток натрия возвращается в кровоток. Натрий – это электролит, который в некотором смысле «вытягивает» воду, что приводит к чрезмерной гидратации организма и развитию гипертонии и отеков. Основным нарушением действия второго важного иона, которым является калий, является его избыток (особенно в позднем периоде PNN).

Нарушение секреции

Еще один элемент в РН – нарушение выработки веществ, вырабатываемых почками. Недостаток активной формы витамина D, образующейся в почках, приводит в основном к повреждению костей (почечная остеодистрофия). Дефицит эритропоэтина, вещества, вырабатывающего красные кровяные тельца (эритроциты), заставляет их уменьшать их количество и вызывать состояние, известное как анемия или анемия. Дефицит других веществ (простагландинов, ренина) приводит к нарушениям артериального давления.

Повреждение других органов

Вредные вещества, которые не выводятся больными почками, вызывают поражение многих органов в организме, особенно опасны повреждения:

• нервная система (периферическая и центральная),
• кровеносная система,
• дыхательная система ,
• нарушения состава крови,
• состояние кожи,
• система движения.

Факторы риска в основном:

• диабетическая нефропатия,
• гипертоническая нефропатия,
• кистозная болезнь почек,
• гломерулопатии,
• хроническая тубулоинтерстициальная болезнь почек.

Каждого пациента из группы риска следует контролировать на предмет потенциально развивающейся почечной недостаточности.

Хроническая почечная недостаточность – диагностика

По оценкам, в России около 4 миллионов человек страдают различными заболеваниями почек. Начало хронической почечной недостаточности коварно и часто не проявляет никаких характерных симптомов. Нередко пациенты недооценивают развивающееся заболевание и обращаются к врачу на очень запущенной стадии, когда уже необходима заместительная почечная терапия (см. Раздел « Лечение » ).

Специалист почка является нефролог , который курирует лечение RN. Однако чаще всего пациент сначала обращается к терапевту, который должен беспокоиться об отклонении анализов крови или мочи (которые могут быть выполнены по другим причинам) в «параметрах почек».

Пациенту следует обратить внимание на симптомы, связанные с нарушением концентрации мочи, такие как:

• чрезмерная жажда
• ежедневное выделение большого количества мочи
• частые ночные походы в туалет.

Пациенты из группы риска (особенно страдающие диабетом и гипертонией) должны проявлять особую бдительность, и независимо от наличия или отсутствия тревожных симптомов следует проводить контрольные тесты функции почек.

Нефролог, занимающийся подбором подходящего лечения, должен объяснить состояние пациента (на какой стадии развития заболевания) и как в этом случае должна выглядеть индивидуальная терапия. Помимо лекарств, используемых в терапии, важно, чтобы пациент получил адекватную информацию о диете и образе жизни. На поздних стадиях ХБП врач должен принять решение о типе заместительной почечной терапии вместе с пациентом в связи с тем, что при одинаковой эффективности отдельные типы отличаются показаниями и противопоказаниями, но, прежде всего, степенью нагрузки на жизнь пациента.

Хроническая почечная недостаточность – исследования

Основные тесты при диагностике хронической почечной недостаточности включают:

Лабораторные исследования – это рутинные анализы, не отягощенные какими-либо серьезными осложнениями, на анализ берут кровь и мочу. Для анализов крови важно, чтобы пациент был натощак, мочу следует собирать в стерильные емкости.

• В основе диагностики PNN лежит расчет скорости клубочковой фильтрации – СКФ на основе концентрации креатинина – ее пониженные значения являются основой для диагностики заболеваний.
• Определение концентраций мочевины и креатинина – в PNN их значения увеличены, проверка их концентраций важна для наблюдения за течением заболевания.
• Проверка липидного профиля крови – в крови присутствуют различные жировые фракции; основные из них – фракции холестерина и триглицериды, в PNN их концентрация нарушена.
• Электролитные нарушения – обнаружение аномального уровня, особенно натрия, калия, кальция и фосфатов.
• Анемия (низкое количество эритроцитов) выявляется с помощью анализа крови.
• Анализ мочи  – проверка способности концентрировать мочу.

Хроническая почечная недостаточность – анализ мочи

Оценка способности концентрировать мочу:

• обследование длится 24 часа и не требует специальной подготовки,
• заключается в полном отказе от жидкости,
• последующие порции мочи, выделяемые за это время, анализируются,
• правильно во время пробы должна увеличиваться плотность анализируемой мочи (ее показатель – повышение осмолярности мочи),
• отсутствие увеличения плотности последующих образцов указывает на нарушение функции почек в этом диапазоне.

Исследование не имеет существенных противопоказаний и побочных эффектов. Особенно важно оценить наличие в нем белка (микроальбуминурия – выведение небольшого количества белка с мочой является тревожным симптомом, со временем развиваются макроальбуминурия и протеинурия, при которых потеря белка уже значительна).

Хроническая почечная недостаточность – УЗИ почек

Это тест, который не имеет побочных эффектов и может быть проведен у всех пациентов. Перед обследованием пациент должен быть натощак, может быть полезным прием таблеток, например Эспумизана, для дегазации брюшной полости (наличие газа в брюшной полости затрудняет оценку органов брюшной полости, в том числе почек).

Это исследование оценивает:

• Форма,
• размер (в ПНН чаще всего уменьшены почки),
• строение почек (оценка чашечно-тазовой системы).

Следует исключить затруднение оттока мочи.

Хроническая почечная недостаточность – скрининговые тесты

В связи с длительным бессимптомным течением заболевания важно периодически проводить так называемые скрининговые тесты, позволяющие как можно раньше выявить заболевание и как можно скорее начать соответствующее лечение. Считается, что среднестатистический человек должен выполнять анализ мочи и оценку параметров почек один раз в год, в то время как пациенты из группы риска должны выполнять анализ мочи каждые шесть месяцев.

Хроническая почечная недостаточность – лечение

Лечение PNN – это разнонаправленный и сложный процесс . Основная цель лечения – остановить прогрессирование заболевания и, возможно, устранить причины хронической почечной недостаточности. Однако со временем функция почек может быть настолько серьезно нарушена, что цель терапии – взять на себя их функцию (заместительная почечная терапия и, в конечном итоге, трансплантация, то есть трансплантация почки). Форма и вид лечения подбираются индивидуально в зависимости от стадии заболевания.Хроническая почечная недостаточность – консервативное лечение.

Консервативное лечение (подавление прогрессирования заболевания) – это в основном:

1. Лечение заболевания, вызывающего ХСН (см. Раздел « Причины заболеваний» ), когда неэффективность вызвана наиболее частыми факторами лечения, заключается в коррекции имеющегося диабета или регулировании артериального давления.

2. Максимальное снижение поступления веществ, повреждающих почки (нефротоксических веществ). В терапии чаще всего сводится к отмене нефротоксических препаратов, это, например, некоторые антибиотики, обезболивающие, очень популярные НПВП, то есть нестероидные противовоспалительные препараты – препараты, которые очень часто используются, в том числе, например, популярный аспирин и другие.

3. Поддержание надлежащего артериального давления – независимо от того, является ли гипертензия основной причиной хронической почечной недостаточности или возникает она в течение ее продолжительности, снижение ее значения с помощью специальных групп лекарств до правильного диапазона является элементом, ответственным за замедление прогрессирования заболевания и развитие осложнений (в основном связанных с сердечно-сосудистой системой). ).

4. Ограничения в диете – особенно потребление белков и соли. Снижение количества диетического белка предотвращает повреждение еще активных нефронов в почках. Поваренная поваренная соль содержит, в частности, большое количество натрия, нарушение выведения которого почками приводит к значительному накоплению этого элемента в организме, поэтому важно ограничить его потребление. Разработаны специальные рекомендации, определяющие суточные нормы потребления тех или иных соединений в зависимости от степени развития PNN.

5. Борьба с гиперлипидемией, то есть избыточным содержанием жира в крови, с помощью специальных лекарств и диеты.

6. Лечение возникающей анемии – анемия, возникающая при PNN, может вызвать ряд осложнений (особенно со стороны системы кровообращения). Его лечение заключается во введении препаратов железа и производных эритропоэтина (вещества, отвечающего за образование эритроцитов, синтез которых нарушается в PNN).

7. Лечение почечной остеодистрофии – повреждения костей, вызванного нарушениями метаболизма кальция и фосфата, вызванными нарушениями выработки активного витамина D и нарушением почечной секреции фосфора. Терапия включает в себя диету с высоким содержанием кальция и низким содержанием фосфора, прием активной формы витамина D, препаратов кальция и фосфорсвязывающих соединений.

8. Увеличение потребления жидкости – чтобы поддерживать достаточное количество мочи в день, пациентам также назначают диуретики по показаниям.

9. Борьба с нарушением концентрации электролитов.

10. Лечение сердечно-сосудистых осложнений – комплексное специализированное лечение негативных последствий болезни в системе кровообращения.

Хроническая почечная недостаточность – заместительная почечная терапия

Когда поражение почек настолько серьезное, что, несмотря на консервативное лечение, параметры почечной недостаточности продолжают увеличиваться, а количество симптомов, связанных с воздействием уремических токсинов на организм, увеличивается, рассматривается вопрос о внедрении методик для восстановления некоторых функций поврежденных почек. Эти методы известны как заместительная почечная терапия (которая частично заменяет функцию почек).

Их цель:

• удаление из организма лишней воды и веществ, которые обычно выводятся с мочой,
• коррекция нарушений концентрации электролитов,
• предотвращение развития осложнений ПНН.

Существует ряд показаний для начала заместительной почечной терапии, в их число входят: симптомы (заместительная почечная терапия вводится абсолютно при угрожающих жизни состояниях) и соответствующие параметры поражения почек, определяемые на основании диагностических тестов.

Основные методы заместительной почечной терапии:

1. Гемодиализ

Показания:

• хроническая почечная недостаточность,
• отравление,
• острая почечная недостаточность.

Осложнения:

• зудящая кожа
• Головная боль,
• мышечные спазмы
• падение артериального давления – во время гемодиализа или сразу после процедуры.

Противопоказания:

• диссеминированное неопластическое заболевание,
• синдром тяжелой деменции.

Гемодиализ использует устройство, называемое диализатором, или, чаще, «искусственной почкой» . Он требует, чтобы рука образовала соединение между большой артерией и веной предплечья (так называемый артериовенозный свищ). Диализатор подсоединяется к сформированному свищу с помощью специального прокола. Диализатор содержит специальную жидкость (так называемую диализирующую жидкость) и специальную диализную мембрану. Диализатор перекачивает кровь из свища и течет к одной стороне диализной мембраны, а другая – к диализирующей жидкости. Затем вредные вещества переходят из крови в диализирующий раствор. Процедура занимает в среднем 4-5 часов и проводится 3 раза в неделю.. Во время процедуры пациент сидит в специальном кресле и может совершать небольшие движения (например, читать газету, смотреть телевизор). Процедуру чаще всего проводят в специальных центрах, т.н. «Станции диализа» (в основном при больницах), реже дома.

2. Перитонеальный диализ.

Показания:

• возраст (<5 лет;> 65 лет) – это наиболее распространенный вид заместительной почечной терапии у детей,
• проблемы с образованием свища при гемодиализе,
• социальные факторы – проблемы с доступом к диализному центру (удаленность), необходимость изменения программы лечения, например, в связи с профессиональной деятельностью и т. д.,
• сахарный диабет,
• сохранена остаточная функция почек.

Осложнения:

• наиболее важными являются воспалительные осложнения, в основном перитонит ,
• осложнения, вызванные повышением внутрибрюшного давления (диализирующий раствор): грыжи живота, рефлюкс пищи в пищевод, затрудненное дыхание,
• другие: перитонеальное кровотечение, перитонеальный лимфатический экссудат.

Противопоказания:

• Абсолютным противопоказанием является несостоятельность брюшины как фильтрационной мембраны (спайки, фиброз, опухоль брюшины).

Существует несколько типов перитонеального диализа, наиболее распространенным из которых является непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ (CAPD); реже непрерывный циклический перитонеальный диализ (CCDO). Брюшина представляет собой тонкую оболочку, которая выстилает стенки брюшной полости и таза и покрывает все или часть органов, расположенных в ней, и сама представляет собой мешок.

При этом типе лечения брюшина используется как фильтрующая мембрана , между ее крохотными сосудами и специальной жидкостью (диализирующим раствором) заменяются и удаляются вредные вещества, устраняются электролитные нарушения и т. Д.

Набор для перитонеального диализа состоит из:

• перитонеальный катетер,
• дренажи, соединяющие емкость с диализирующим раствором,
• от устройства, называемого циклером, которое используется при непрерывном циклическом перитонеальном диализе (это не обязательно для перитонеального диализа, но облегчает его течение и повышает его эффективность).

Диализный раствор вводится в брюшную полость с помощью специального катетера, вводимого в брюшину. Диализирующий раствор вводится в брюшную полость несколько раз в день (максимальное общее время, когда жидкость находится в брюшине, составляет 2-4 часа в течение всего дня). Большим преимуществом является то, что перитонеальный диализ проводится на дому у пациента после того, как была определена программа лечения (выбор подходящей жидкости, продолжительность изменений и т. Д.).

3. Пересадка почки.

Это самый редкий метод лечения и в то же время лучший метод заместительной почечной терапии. Небольшое количество трансплантаций почек в основном связано с небольшим количеством доноров. Пересаженная почка может быть от умершего донора или живого родственного донора. Основное условие – совместимость реципиента и донора и отрицательный результат так называемого перекрестное соответствие (между донорскими лимфоцитами и реципиентной сывороткой). После пересадки так называемый иммуносупрессивное лечение, направленное на подавление определенных частей иммунной системы реципиента и предотвращение отторжения трансплантированной почки, что чаще всего является причиной неудачи процедуры.

К счастью, положение пациентов с ХБП в последнее время значительно улучшилось, и методика заместительной почечной терапии стала более удобной для пациентов. Пациенты также не остаются пассивными и объединяются в группы поддержки, которые занимаются:

• образование
• организация встреч,
• помощь в покупке более дешевых лекарств,
• обеспечение соответствующих стандартов для диализных пациентов,
• защита своих прав и др .; Примером может служить Национальная ассоциация диализируемых людей, базирующаяся в Кракове.

Хроническая почечная недостаточность – профилактика

Не существует лечения, которое на 100% уменьшило бы возникновение хронической почечной недостаточности. Безусловно, при ведении здорового образа жизни снижается риск заболеть .

Требуется осторожность:

• от того, что вы едите;
• использовать в рационе большое количество соли,
• не есть слишком много белка.

Употребление алкоголя и курение вредны для почек, но умеренные упражнения полезны.

Пациентам, страдающим двумя наиболее распространенными заболеваниями, вызывающими хроническую почечную недостаточность, следует уделять большое внимание состоянию почек, а именно:

• сахарный диабет ,
• гипертония.

Эти люди должны особенно заботиться о своих почках. Ключ к этому:

• соответствующий образ жизни,
• регулярные проверки функции почек,
• соответствующее лечение заболевания, то есть забота о правильном уровне глюкозы при диабете (компенсированный диабет) и низком артериальном давлении при гипертонической болезни.

Основная цель прогрессирования хронической почечной недостаточности – остановить прогрессирование заболевания. Следовательно, важно:

• определенная самодисциплина,
• регулярные проверки,
• оценка стадии заболевания.

Цель контроля – оценить параметры функции почек и проверить эффективность лечения.

Хроническая почечная недостаточность – диета

При хронической почечной недостаточности адекватная диета необходима для поддержания метаболического баланса и надлежащего контроля уремической токсемии. Правильная диета уменьшает неприятные симптомы уремии, такие как:

• тошнота,
• рвота,
• головные боли,
• слабость.

Как уже упоминалось, в RN важно выбирать правильные ингредиенты и пропорции пищи, которые позволяют поддерживать метаболический баланс и правильно контролировать количество вырабатываемых уремических токсинов.

Особенно важным при лечении хронической почечной недостаточности является выбор соответствующей заместительной почечной терапии с учетом потребностей пациента. В настоящее время 1/3 диализных людей в России относятся к возрастной группе 20-30 лет, и очевидно, что их методы лечения будут отличаться от методов лечения пожилых людей.

Хроническая почечная недостаточность – какое лечение выбрать?

Несмотря на сравнимую эффективность, разные виды заместительной почечной терапии различаются показаниями, противопоказаниями и возможными осложнениями. Однако, прежде всего, они различными способами мешают жизнедеятельности людей, подвергшихся им.

Гемодиализ предполагает посещение диализного центра несколько раз в неделю продолжительностью несколько часов. Это серьезное бремя, например, с точки зрения времени, проблем с доступом в диализный центр, профессиональных обязанностей и т. Д.

Перитонеальный диализ, в свою очередь, может проводиться дома и связан с высокой самодисциплиной при восполнении жидкости в определенное время, часто требуя помощи других людей с введением катетеров и проколов или покупкой дорогостоящего циклера.

Важно, чтобы пациент, прежде чем принять решение о конкретном методе лечения, обсудил с врачом все его достоинства и недостатки с точки зрения собственных потребностей и возможностей.

Библиография

• Щеклик А., Внутренние болезни
• Щеклик А., Гаевский П., Сборник внутренних болезней
• Герольд Г., Медицина внутренних болезней
• Кокоть Ф., Внутренние болезни – академический учебник.

Воробьева Марина

Невролог высшей квалификационной категории (стаж работы 14 лет), врач нейрофункциональной диагностики (стаж работы 12 лет); автор научных публикаций по вертеброневрологии; участникнаучных конференций по неврологии и функциональной диагностике всероссийского и международного значения.

bolnica74.ru/vrach-nevrolog